Die internationale Kopfschmerzgesellschaft definiert 176 verschiedene Cephalgien, jedoch können 90% aller Kop fschmerz en zwei Formen zugeordnet werden, der Migräne und den Spannungskopfschmerzen.

Der Begriff "Cephalgien" setzt sich aus den Wortteilen cephal (= Kop f) und algi bzw. Mehrzahl algien (= Schmerzhaftigkeit) zusammen, also ein Synonym (= andere Bezeichnung mit gleicher Bedeutung) für Kop fschmerzen.

Systematik (= Einteilung) der verschiedenen Cephalgien:

1. Primäre Cephalgien:

Dieser Begriff bezeichnet Cephalg ien, die nicht als Krankheitszeichen auf eine faßbare organische oder psychische Grundkrankheit zurückzuführen sind. Sie gelten als eigenständige Schmerzkrankheiten, die im Gegensatz zu symptomatischen (= als Folge einer bekannten Krankheit auftretender) Cephalg ien nicht kausal (= ursächlich, gegen die Grundkrankheit gerichtet) behandelt werden können (Soyka 1989).

1.1 M igräne:
Bei der Mig räne räne tritt in typischer Weise ein anfallsartiger, bevorzugt halbseitiger Kop fschmerz (Hemikranie) auf, begleitet von Übelkeit bis hin zu Erbrechen, Lärm- und Lichtempfindlichkeit. Darüber hinaus kann es zu Ner ven- und Sehstörungen kommen. Fast regelmäßig wird die Schmerzqualität als pulsierend, pochend und hämmernd angegeben. Ätiologie (= Krankheitsursache) und Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) sind letztlich noch nicht sicher geklärt. Nach der IHS-Klassifikation von 1988 gibt es hauptsächlich zwei Gruppen: Migräne mit und ohne Aura. Die frühere Einteilung in einfache, klassische und komplizierte Mig räne wurde aufgegeben.

Die einzelnen Mig räne -Typen (IHS-codierte Klassifikation ) sind:

Die genaue Klassifikation der Migränekopfschmerzarten ist manchmal nicht ganz einfach, weshalb nachstehend einige Erläuterungen folgen:

• Als typische Anfangssymptome einer Mig räne (Aura) gelten Sehstörungen, (halbseitige) sensible und motorische (= Bewegungs-) Störungen sowie Dysphasie (= Sprachausdrucksstörungen). Die Krankheitszeichen entwickeln sich i.d.R. über einen Zeitraum von fünf bis 30 Minuten und klingen innerhalb einer Stunde wieder völlig ab.
• Eine Mig räne mit prolongierter (= verlängerter) Aura liegt dann vor, wenn zumindest ein typisches Symptom länger als 60 Minuten und weniger als eine Woche anhält.
• Bei der familiären hemiplegischen (= mit einer Halbsei tenlähmung einhergehenden) Mig räne besteht bei mindestens einem Verwandten (1. Grad) das gleiche Krankheitszeichen.
• Bei der Basilaris-Migräne geht der Kop fschmerz mit Krankheitszeichen des Gehirns einher (z.B. Schwerhörigkeit, Doppelsehen, sensible oder motorische Störungen, Schwindel).
• Nach Göbel (1994) ist es umstritten, ob der Kop fschmerz bei der ophthalmoplegische Mig räne (Schmerza ttacken, der mit einer Lähmung der Augenmuskeln einhergeht) überhaupt der Mig räne zugeordnet werden können.
• Gleiches gilt für die periodischen Syndrome in der Kindheit (anfallsartiger Schwindel und abwechselnde Halbseiten lähmung, in Verbindung mit Störungen der Hautempfindlichkeit oder Beweglichkeit sowie vegetativen Krankheitszeichen, möglicherweise sind diese Erscheinungen epileptiformer (= fallsuchtartiger) Natur).
• Bei der "kindlichen Mig räne" können auch Ba uchschmerzen mit Übelkeit bis hin zu Erbrechen auftreten, gelegentlich auch ein Temperaturanstieg, ohne daß ein Kop fschmerz vorliegt.
• Bei der retinalen Mig räne ist der Kop fschmerz von einem einseitigen Gesichtsfeldausfall oder gar Erblindung begleitet, was bis zu einer Stunde anhalten kann.
• Als Migränekomplikation ist der Status migraenosus zu nennen, gekennzeichnet durch eine Kop fschmerz- Dauer von mehr als 72 Stunden, trotz Behand lung. 
• Eine weitere Komplikation ist der migränöse Infa rkt. Dieser liegt vor, wenn ein ischäm ischer (= durch Blutmangel bedingter) Infa rkt nachweisbar ist, oder die Aurasymptomatik (= anfängliche Krankheitszeichen einer Mig räne) nicht innerhalb von 7 Tagen völlig abklingt.

Behand lung bei Mig räne: 
Zunächst muß der Patient eingehend über die Mig ränekopfschmerzerkrankung aufgeklärt und über die Behandlungsmöglichkeiten informiert werden. Auf anamnestisch (= aus der Vorgeschichte) eruierte auslösende Faktoren (z.B. Schokolade, Käse, Rotwein) sollte besonders eingegangen werden. Hinweise auf eine vernünftige Lebensweise sind hilfreich, so z.B. regelmäßige Ruhezeiten, maßvolle körperliche Aktivitäten, möglichst Verzicht auf Alkohol und Nikotin und Vermeidung von Streßsituationen.

Behand lung des akuten Mig ränekopfschmerzanfalls: 
Ganz wichtig ist der Hinweis, daß Analgetika (= Schmerzmittel) möglichst frühzeitig einzunehmen sind, d.h., der Patient darf nicht abwarten, bis das Vollbild des Mig ränekopfschmerz es eingetreten ist, sondern die Medikamenteneinnahme soll schon bei den ersten Anzeichen erfolgen. Als Mittel der ersten Wahl gilt noch immer die Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS)(z.B. Aspirinâ ) 1-1,5 g. Bei ungenügender Wirkung von ASS empfiehlt sich ein Versuch mit Paracetamol (z.B. ben-u-ronâ ), 1-1,5 g (in Form von Tbl., Saft oder Zäpfchen). Nichtsteroidale Antirheumatika (z.B. Naproxen, Diclofenac, Ibuprofen) sind gegen den Mig ränekopfschmerz ebenso wirksam wie ASS bei vergleichbarer oder geringerer Nebenwirkungsrate. Bewährt hat sich bei einem stärkeren Mig ränekopfschmerz auch die Kombination von 1g ASS mit 1g Paracetamol. Auch ein Therapieversuch mit Metamizol (z.B. Novalginâ) ist manchmal lohnend.
Ein potentes Therapeutikum beim Mig ränekopfschmerz ist der Serotoninagonist (= Mittel, das dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkt) Sumatriptan (z.B. Imigran®). Initiale Dosierung : 100mg zum Einnehmen oder 6mg unter die Haut gespitzt. Bei Wiederauftreten von Kop fschmerz en maximal zwei Verabreichungen in 24 Std. Häufiger wurde über ernstzunehmende Nebenwirkungen berichtet, auch in den Medien. Bei Beachtung der Anwendungsbeschränkungen kann das Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit jedoch als günstig angesehen werden (Tfelt-Hansen 1993). Wegen des relativ hohen Preises dürfte Sumatriptan (gilt auch für andere Triptane) allerdings erst dann zum Einsatz kommen, wenn andere Mig ränemittel nicht den gewünschten Erfolg bringen. 
Zwischenzeitlich gibt es weitere Triptane, z.T. auch als (Nase n-) Spray zum schnelleren Wirkungseintritt: Zolmitriptan (AscoTop 2,5®,) Naratriptan (Naramig®, als Formigran® rezeptfrei), Rizatriptan (Maxalt®), Almotriptan (Almogran®), Frovatriptan (Allegro®) und Eletriptan (Relpax®). Zur Behandlung der hemiplegischen, ophthalmoplegischen oder Basilarismigräne sind Triptane allerdings nicht geeignet.

Ergotaminpräparate sind klassische Pharmaka zur Kupierung eines Migräneanfalls, wegen der möglichen Nebenwirkungen jedoch nicht ganz unproblematisch. Die Gefahr einer Gewöhnung und Auslösung eines zusätzlichen Dauerkopfschmerzes steigt mit zunehmender Einnahmehäufigkeit. Aus diesem Grunde sollten pro Woche nicht mehr als 6mg Ergotamintartrat und pro Migränea t tacke nicht mehr als 4mg eingenommen werden (Göbel, Ensink et. Soyka 1994). 
Grundsätzlich gilt auch hier, daß beim Mig ränekopfschmerz die Verwendung von Mischpräparaten (z.B. Ergotamintartrat mit Koffein oder Prophyphenazon, Codein, Paracetamol usw.) strikt vermieden werden soll. Auf dieser Therapiestufe kann auch Dihydroergotamin (Hydergin®) i.m. (= in den Mus kel) oder ganz langsam i.v. (= in eine Blutader) versucht werden (1-1,5mg). 
Besonders bei ausgeprägten vegetativen Migränebegleiterscheinungen hat sich die zusätzliche Gabe von 1-2 mg Flunitrazepam (z.B. Rohypnol®) (= ein Schlafmittel) sehr bewährt, auch unter dem Aspekt, Schmerzm ittel einzusparen, zumal die Patienten in dieser Situation ohnehin das Bedürfnis haben, sich hinzulegen.
Wird der Mig ränekopfschmerz von Nausea (= Übelkeit, Brechreiz) und Erbrechen begleitet (evtl. auch schon vor dem erwarteten Auftreten dieser Symptome), ist die Verabreichung von Metoclopramid (Paspertin®) sehr wirksam, zum Einnehmen oder als Zäpfchen bis zu 20mg, i.m. oder i.v. 10mg. Metoclopramid sollte nicht an Kinder unter 10 Jahren verabreicht werden. Es ist vorteilhaft, diese Substanz vor einem Analgetikum (= Schmerzmittel) einzunehmen, weil Metoclopramid die Darmtätigkeit steigert und somit die Resorption (= Aufnahme im Da r m) weiterer verabreichter Substanzen fördert. Alternativ kann auch der Dopamin-Antagonist Domperidon (Motilium®) verwendet werden, Tabletten oder Tropfen bis zu 30mg.
Unter stationären Bedingungen, denkbar auch in einem separaten Raum innerhalb einer Praxis, hat sich bei Mig räne die Verabreichung einer Infusion (500ml Kochsalzlösung) mit 1g ASS (Aspisol®) kombiniert mit 10mg Metoclopramid (z.B. Paspertin®) und 1-2mg Flunitrazepam (z.B. Rohypnol®) sehr bewährt, bei heftigen Schmerzen zusätzlich 50-100mg Tramadol (z.B. Tramal®).

Die therapeutische Lokalanästhesie (= Betäubung bzw. Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) ist im bereits voll entwickelten akuten Kop fschmerzan fall wenig hilfreich. Allerdings kann bei frühzeitiger Durchführung die Symptomatik in vielen Fällen abgeschwächt werden, so daß oftmals Analgetika (= Schmerzmittel) gar nicht oder in weit geringerer Dosierung als sonst üblich eingenommen werden müssen. 
Wir blockieren vorzugsweise mit Bupivacain 0,5% die Ner ven supraorbitales (= Ner ven an der Augenbraue) (je ca. 0,5ml), occipitales major (= Ner ven am Hinterkop f) (je ca. 1ml) und minor (je ca. 0,5-1 ml) und infiltrieren die Schläfenregion beiderseits (je ca. 1-2ml). Obwohl der Mig ränekopfschmerz meist nur einseitig auftritt, hat es sich bewährt, diese Behand lung nicht nur auf die aktuell betroffene Kopfhälfte zu beschränken.
Wenn ein heftiger Mig ränekopfschmerz gehäuft (mehrmals pro Woche) auftritt, sind im Rahmen einer stationären Behand lung schmerzseitige Blockaden (= Betäubungen) des Ganglion stellatum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) in engmaschiger Abfolge sehr hilfreich.
Artet der Kop fschmerz in einen Status mig raenosus (= länger als 72h anhaltender Migränean fall) aus, so ist dies eine Indikation (= Anzeige) zur stationären Aufnahme. 
Bewährt hat sich die mehrmalige (2-3x in 24 Std.) Verabreichung von 1-2mg Flunitrazepam (z.B. Rohypnol®), initial zusammen mit 40mg Prothipendyl (z.B. Dominal forte®), sowie eine Tropfinfusion mit 100 mg Tramadol, 1g Aspisol® und 10-20mg Metoclopramid. Bei anhaltendem Erbrechen sollte mit der Gabe von Dehydrobenzperidol (z.B. 2,5 mg i.m.) nicht gezögert werden.
Allgemeinmaßnahmen im Mig ränekopfschmerzan fall bestehen in Reizabschirmung (ruhiges und verdunkeltes Zimmer).

Prophylaktische (= vorbeugende) Behand lung bei Mig ränekopfschmerz:
Nicht immer sind die Patienten bereit, auch im schmerzfreien Intervall konsequent Medikamente einzunehmen, so daß oftmals eine ausführliche Aufklärung erforderlich ist. Eine Mig ränekopfschmerz -Vor beugung sollte nur dann erfolgen, wenn die Mig räneat tacken mindestens zwei mal pro Monat auftreten. Nach Göbel und Soyka (1994) ist die Indikation auch gegeben, wenn im bisherigen Verlauf mindestens zweimal ein Status mig raenosus, eine prolongierte (= verlängerte) Aura oder einmalig ein mig ränöser Infa rkt (= Gewebszerstörung in bestimmten Hirnbereichen infolge von Sauerstoffmangel) aufgetreten sind.
Als Mittel der ersten Wahl gelten Beta-Rezeptorenblocker (= eigentlich Blutdruckmittel, die aber auch gegen Mig räne wirken). Allerdings haben nicht alle Substanzen aus dieser Gruppe eine vorbeugende Wirkung auf die Mig räne. Relativ sicher wirken Propanolol und Metoprolol (Diener 1989); beide Substanzen werden langsam einschleichend dosiert. Die tägliche Höchstdosierung für Metoprolol (z.B. Beloc®) beträgt 200mg, für Propanolol (z.B. Dociton®) 240mg. Bei Ausbildung nicht tolerierbarer orthostatischer (= den Kreislauf betreffende) Störungen oder einer Bradykardie (= zu langsamer Puls) muß die Behand lung abgebrochen werden (ausschleichend). In der Einschleichphase müssen daher regelmäßige Puls- und Blutdruckkontrollen durchgeführt werden. Die Wirkungsweise der Beta-Blocker in Bezug auf den Mig ränekopfschmerz ist noch nicht sicher bekannt.
Zur Intervalltherapie bei Mig ränekopfschmerz eignen sich auch Kalzium-Antagonisten (= ein Mittel das der Wirkung von Kalzium entgegenwirkt). Flunarizin (Sibelium®) sollte aufgrund einer Bewertung durch das Bundesgesundheitsamt nur bei Patienten eingesetzt werden, die unter häufigen und schweren Mig räne-Kop fschmerz -An fällen leiden und bei denen eine Behand lung mit Beta-Blockern kontraindiziert (= gegenangezeigt) ist bzw. keine ausreichende Wirkung gezeigt hat. Nach einer Studie hat sich Cyclandelat (Natil®) zur Prop hylaxe nicht bewährt.
Eine weitere Prophylaxemöglichkeit (3. Wahl) bei Mig ränekopfschmerz besteht in der Verabreichung von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken). Pizotifen (Sandomigran®) hat einen hemmenden Effekt auf die Serotonin-Freisetzung im Anfangsstadium der Mig räne. Lisurid (Cuvalit®), ein Ergota min -Derivat, ist ein Serotonin -Partialantagonist. Die Tagesdosis beträgt 0,075 mg. Im Gegensatz zu anderen Autoren (Soyka 1989) wird diese Substanz bei uns kaum verwendet, da bisherige Therapieversuche nicht überzeugt haben.
Zur Prop hylaxe der sog. menstruellen (= regelbedingten) Mig räne soll Sulpirid (Dogmatil®) hilfreich sein (Thoden 1986). Göbel und Soyka (1994) empfehlen eine "Kurzzeitprophylaxe" mit 250-500 mg Naproxen, vier Tage vor der erwarteten Regel bis drei Tage danach.
Das Derivat der Lysergsäure, Dihydroergotamin (Hydergin®) ist zur Vor beugung des Mig ränekopfschmerzes umstritten. So wird es z.B. in anglo-amerikanischen Ländern dafür nicht verwendet.
Zur Migräneprophylaxe (= Migränevorbeugung) soll auch das Antikonvulsivum (= Mittel gegen die Fallsucht) Gabapentin (z.B. Neurontin®) eingesetzt werden können. Zur vorbeugenden Migränebehandlung ist in Deutschland auch das Antiepileptikum (= eigentlich ein Mittel gegen die Fallsucht) Topiramat (Topamax®) zugelassen. Dieses Medikament sollte aber nur bei Erwachsenen angewendet werden und nur dann, wenn eine Therapie mit Betablockern nicht indiziert (= angezeigt) ist, zuvor nicht erfolgreich war oder nicht vertragen wurde. 
 Nach einem Bericht in der Welt (19.4.04) soll zur Vorbeugung der Mig räne mit Aura auch die regelmäßige Zufuhr von Folsäure geeignet sein.

Wenn die An fälle gehäuft (z.B. mehrmals pro Woche) auftreten und andere vorbeugende Medikamente (z.B. Beta-Blocker) nicht greifen, ist nach unserer Erfahrung auch die therapeutische Lokalanästhesie (= Betäubung bzw. Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) lohnend, besonders wenn sie über 2-3 Wochen unter stationären Bedingungen 2x täglich konsequent durchgeführt wird (Leeser et Hefermann, Schmerzklinik Bad Mergentheim 1990). Dabei betäuben wir, wie zur Akutbehandlung schon beschrieben, die das Kranium (= den knöchernen Schädel) versorgenden Ner ven an ihren Austrittspunkten. Ergänzt wird die Behand lung durch tiefe Infiltration der oft verspannten, an die Halswir belsäule angrenzenden Mus kulatur. 
Die Wirkungsweise dieser Behand lung ist beim Mig ränekopfschmerz nicht geklärt, vermutlich kommt es zu einer tiefgreifenden neurovegetativen Umstimmung. 
Diese Wirkungsvorstellung ähnelt sehr dem neuraltherapeutischen Konzept, allerdings mit dem Unterschied, daß statt Procain das langwirkende örtliche Betäubungsmittel Bupivacain verwendet wird.

Ergänzende Methoden zur Mig ränekopfschmerz-Behand lung:
Meist werden die folgenden Methoden ergänzend eingesetzt, d.h. als Monotherapie (= alleinige Behan dlung) ist die Wirkung in der Mig räne -Behand lung in der Regel nicht ausreichend.
Eine der klassischen Indikationen für die Akupunktur sind Cephalg ien. Zur Behand lung des Mig ränekopfschmerzes dominieren Nadelpunkte auf dem Gallenblasen-Meridian, so z.B. die Punkte 3, 17, 40 und 43, zusätzlich das Lenkergefäß 25 in der Mitte der Nasenwurzel (Kossmann et al. 1986). Es sei darauf hingewiesen, daß auch für die Behand lung des Mig ränekopfschmerzes mit Akupunktur (noch) keine wissenschaftlich exakten Ergebnisnachweise vorliegen.
Die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) kann beim Mig ränekopfschmerz, wenn sie bei den ersten Anzeichen einer At tacke durchgeführt wird, durchaus eine Linderung der Beschwerden herbeiführen, manchmal sogar den Ausbruch einer At tacke verhindern.
Bei vielen Mig räne-Patienten fällt auf, daß auch im schmerzfreien Intervall die an die Halswir belsäule angrenzende Mus kulatur, teilweise auch die Schultermuskulatur verspannt ist. In diesen Fällen hat sich die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (z.B. Fango, Kältebehandlung) und Krankengymnastik als ergänzende Behand lung bewährt. Manchmal kann bei Mig räne auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kop f-/Halsbereich eine deutliche Linderung erzielt werden. 
Zu erwähnen wäre bei Mig räne auch die Hydrotherapie in Form von Wechselbädern der Ext remitäten (Ar me und B eine) und/ oder Kneippschen Güssen. Wahrscheinlich beruht der oft zu beobachtende positive Effekt auf einer neurovegetativen Umstimmung im Sinne eines ganzheitlichen Behandlungsansatzes.
Bewährt hat sich bei Mig räne auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale). Auch psychologischen Interventionen können einen Mig ränekopfschmerz lindern: hauptsächlich Entspannungstechniken, Streß- und Schmerzbewältigungstraining.
 

1.2 Spannungskopfschmerzen (oft auch als Kop fschmerz vom Spannun gstyp bezeichnet):
Der Kop fschmerz vom Spannun gstyp ist von allen genannten Begriffen am wenigsten klar definiert. Der Begriff wird deshalb oftmals als Verlegenheitsdiagnose verwendet. 
Die Symptomatologie (= die verschiedenen Krankheitszeichen) wird in der Literatur nicht einheitlich angegeben. Nach Meyer (1989) ist die Lokalisation wechselnd, oft fronto/okzipital (= im Stir n/Hin terhaupt-Bereich auftretend), Soyka (1989) dagegen gibt als Schwerpunkt die Nac ken- und Hinterkop fregion an. Meist wird der Schmerzcharakter mit dumpf, bohrend und spannend bezeichnet. In der Regel liegen die Beschwerden beiderseits vor. Nach unseren Erfahrungen geben die betroffenen Patienten häufig an, der Kop fschmerz steige von der Hinterkop fregion auf und breite sich dann diffus bis zu beiden Augenhöhlen aus. 
In der Regel beginnt der Kop fschmerz vom Spannun gstyp schleichend morgens und steigern sich dann im Verlauf des Tages, meist den ganzen Tag anhaltend. Teilweise werden aber auch im Tagesverlauf unterschiedlich lange anfallsartige Schmerzverstärkungen angegeben, manchmal mit (milden) vegetativen Symptomen (z.B. Übelkeit) einhergehend, so daß auch das Vorliegen eines Mig ränekopfschmerzes in Frage kommt.
Bei der Untersuchung ist die Hinterkop fregion beiderseits oft druckschmerzhaft. Teilweise ist die Kalotte (= der knöcherne Schädel) klopfschmerzhaft. Sehr häufig finden sich im Halswir belsäulenbereich Muskelverspannungen, diese können auch bis zur Schultermuskulatur reichen. 
Fast alle Patienten mit einem Kop fschmerz vom Spannun gstyp geben an, daß Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit nachgelassen hätten. Eine Unterteilung in "episodischen (= von Zeit zu Zeit auftretenden) Kop fschmerz vom Spannun gstyp" und "chronischen Kop fschmerz vom Spannun gstyp" erscheint nicht sinnvoll, weil damit lediglich Verlaufsvarianten beschrieben werden, die sich selbst bei gleichen Patienten häufig abwechseln können. 
Eine Verspannung der perikranialen (= den Schädel umgebenden) Mus kulatur, wie es dieser Kopfschmerzbegriff vermuten läßt, ist nicht zwingend. Psychische Überlagerung, vor allem in Form von depressiver Verstimmung und/oder psychovegetativer Labilität ist häufig. In der Regel dominiert die pflichtbewußte und leistungsorientierte Persönlichkeit.

Zur Differentialdiagnostik (= zum Herausfinden um welche Cephalgien es sich handelt) eignen sich Nervenblockaden (= Nervenbetäubungen). Während einer regelrechten Blockade der Ner ven supraorbitales, occipitales majores und minores sowie auriculotemporales (infiltrativ im Schläfenbereich) bleibt i.d.R. ein Kop fschmerz vom Spannun gstyp weg, nicht aber vasomotor ische (= von Blutgefäßen ausgehende) oder posttrauma tische (= nach Verle tzungen auftretende) Cephalg ien, sofern diese auf meningeale (= hirnhautbedingte) Störungen zurückzuführen sind.

1.3 Trigeminoautonome Ko pfschmerzen

1.3a Paroxysmale Hemikranie (CPH):
Diese Erkrankung wurde erstmals 1974 beschrieben. Charakteristische Merkmale sind streng einseitig auftretende Kopfschmerzanfälle hauptsächlich im orbitalen (= die Augenhöhle betreffend), supraorbitalen (= die Sti rn betreffend) und/oder temporalen (= die Schlä fe betreffend) Bereich und einer Dauer von 2 bis 45 Minuten. Die Schmerzanfälle treten mindestens 5 mal pro Tag auf. Als Mittel der Wahl gilt auch hier Indometacin (z.B. Indometacin-Ratio®), alternativ soll das Piroxicamderivat Beta-Cyclodextrin hilfreich sein.

1.3b Clus terkopfschmerz:
Synonyme (= weitere Bezeichnungen) für diese eigenständige, vom Mig ränekopfschmerz und der Trigeminusneuralgie abzugrenzende Kopfschmerzerkrankung sind: Erythroprosopalg ie, B ing-Hor ton- Kop fschmerz, zil iare Neuralg ie und N. pe trosus-Neuralg ie.
Die Krankheitsursache ist unbekannt.
Hauptsymptom (= vorherrschendes Krankheitszeichen) beim Clus terkopfschmerz ist der streng einseitig, in aller Regel periorbital (= um das Auge herum) oder frontotemporal (= Stir n-/Schläfenbereich betreffend) in At tacken und vorwiegend nachts auftretende Kop fschmerz von unerträglicher Intensität und einer durchschnittlichen Dauer bis zu wenigen Stunden. Überwiegend wird der Schmerzcharakter mit bohrend oder brennend angegeben. Typischerweise, jedoch nicht zwingend, kommt es zu Tränenfluß und Rötung des schmerzseitigen Auges, evtl. begleitet von Engstellung der Pupille und Verengung der Lidspalte (partielles Horner-Synd rom) sowie Nasenträufeln als Begleiterscheinungen. 
Manchmal treten beim Clus terkopfschmerz auch Übelkeit und Brechreiz auf, was zu Verwechslungen mit dem Mig ränekopfschmerz führen kann. 
Im Gegensatz zu Migränepatienten sind Patienten mit Clus terkopfschmerz eher unruhig und laufen während der At tacke umher; ihr Ruhebedürfnis ist weniger ausgeprägt als bei Migränikern.
Der einschießende Schmerzcharakter und die extreme Schmerzintensität können zur Verwechslung mit der Trigeminusneuralg ie Anlaß geben. Schmerzauslösende Mechanismen können vorhanden sein, so z.B. Flimmer- und Flackerlicht, Aufenthalt in großen Höhen, Histamin und Nitroglyzerin, öfters aber auch Alkohol (Soyka 1989). Nitroglyzerin (in Form von Nitratpflaster) verwenden wir deshalb regelmäßig als Provokationstest, um die Stabilität eines Behandlungserfolges einschätzen zu können.

Behand lung bei Clus terkopfschmerz:
Ein statistischer Erfolgsvergleich unterschiedlicher Therapiemaßnahmen wird durch die Tatsache erschwert, daß der Clus terkopfschmerz meist schubartig verläuft, d.h. monatelange, in Ausnahmefällen sogar jahrelange schmerzfreie Intervalle kennzeichnen diesen Kop fschmerz. Wie bei den anderen primären (= nicht auf eine andere Krankheit zurückzuführenden) Kopfschmerzformen ist es auch beim Clus terkopfschmerz oftmals erforderlich, die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten nacheinander auszutesten, um die optimale herauszufinden.

Behand lung der akuten Clus terkopfschmerat tacke:
Wegen der häufig kurzzeitigen Attackendauer kommen meist nur solche Methoden zur Anwendung, die innerhalb weniger Minuten wirken können. Orale (= Tabletten, Tropfen) und rektale (= Zäpfchen) Verabreichung von z.B. Ergota min ist daher nur bei längerer Anfallsdauer sinnvoll. Die Einatmung von reinem Sauerstoff über Maske ist eine bewährte Methode zur Kupierung des Anfalls. Die Verabreichung über eine Nasensonde ist meist nicht ausreichend. Diese Methode hat den Vorteil, daß entsprechende Geräte zum häuslichen Gebrauch auf Kosten der Krankenkassen verordnet werden können.
Im Gegensatz zur akuten Migräneat tacke spricht der akute Clus terkopfschmerz in der Regel auf die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) an. Bewährt hat sich die Betäubung der schmerzseitigen Ner ven supraorbitalis (ca. 1 ml), supratrochlearis (ca. 0,5ml), jeweils am zugehörigen Austrittspunkt, und die großzügige flächenhafte Infiltration des dominanten Schmerzareals im Stir n- /Schlä fenbereich. Bei Schmerzausstrahlungen in den Oberk iefer muß der Infraorbitalis-Nerv ebenfalls blockiert werden (1-2ml). Das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) der ersten Wahl ist bei uns das langwirkende Bupivacain 0,5% (z.B. Carbostesin®). In hartnäckigen Fällen führen wir diese Behand lung mit gutem Erfolg konsequent 2 bis 3 mal täglich durch, auch an Wochenenden, was jedoch nur unter stationären Bedingungen durchführbar ist. Auch wiederholte Betäubungen des Gangl ion stel latum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel können beim Clus terkopfschmerz sehr hilfreich sein. 
Empfohlen wird auch eine nasale Instillation (= in die Nas e eingebracht) von 1 ml 4%iges Lidocain (Xylocain®) (= ein mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) bei 45 Grad rekliniertem und 30-40 Grad zur betroffenen Seite rotiertem Kop f (Pfaffenrath 1988).
Wirksam ist beim Clus ter auch Ergota min. Nachteilig ist, daß sich bei häufigem Gebrauch ergotaminbedingte Dauerkopfschmerzen ausbilden können. Wegen des schnellen Wirkungseintrittes kann auch Dihydroergotamin (Hydergin®) i.m. (i.v.) gegeben werden (1-2mg), evtl. kombiniert mit 1g Metamizol (z.B. Novalgin®). 
Das Migränemittel Sumatriptan (z.B. Imigran®, bzw. auch andere Triptane) ist auch beim Clus terkopfschmerz sehr wirksam, insbesondere unter die Haut gespritzt (6 mg)(auch mit Autoinjektor vom Patienten selbst injizierbar), ansonsten 100mg oral (= durch den Mun d). Bei Wiederauftreten von Schmerzen maximal zwei Verabreichungen in 24 Std. Häufiger wurde über ernstzunehmende Nebenwirkungen berichtet, auch in den Medien. Bei Beachtung der Anwendungsbeschränkungen kann das Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit jedoch als günstig angesehen werden (Tfelt-Hansen 1993). 
Wegen des relativ hohen Preises dürfte Sumatriptan (und andere Triptane) allerdings erst dann zum Einsatz kommen, wenn andere Maßnahmen nicht den gewünschten Erfolg bringen.

Prop hylaxe (= Vor beugung) bei Clusterkopfschmerz:
Als Mittel der Wahl gilt der Calcium-Antagonist Verapamil (z.B. Isoptin®). Dosierung: bis zu 3-4x 80 mg pro Tag, in der ersten Woche einschleichend. Der Wirkungsmechanismus von Verapamil bei Clus terkopfschmerz ist unbekannt. 
Neue Dosierung: In hartnäckigen Fällen wird Verapamil bei Clus terkopfschmerz mit gutem Erfolg sehr viel höher dosiert: bis 500 mg/Tag (und mehr), initial (= zu Anfang) unter ständiger Blutdruck- und Pulskontrolle.
Als Mittel der 2. Wahl kann beim Clus terkopfschmerz Lithium empfohlen werden (z.B. Hypnorex®, Quilonum®). Lithium soll bereits unterhalb des empfohlenen Serumspiegels bei diesem Kop fschmerz wirksam sein.
In hartnäckigen Fällen und unter strenger Abschätzung des therapeutischen Risikos im Verhältnis zu einem möglichen Nutzen, kann eine Kortikoid-Behand lung versucht werden, z.B. mit Prednisolon®. Empfohlene Dosierung: 1-4. Tag 80mg, 5- 8 Tag 70mg, dann jeweils nach 4 Tagen die Dosierung um weitere 10mg reduzieren.
Der Serotonin-Antagonist Methysergid (Deseril ret.®) (= ein Mittel, das dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkt) kann auch zur Clus ter-Prop hylaxe verwendet werden.
Teilweise wird empfohlen, zur Clus ter-Prop hylaxe regelmäßig täglich Ergota min zu verabreichen. Wegen der Gewöhnungsgefahr und der hohen Wahrscheinlichkeit, damit den gefürchteten Ergota minkopfschmerz zu induzieren, muß davor dringend gewarnt werden.

Zur Prop hylaxe des Clus terkopfschmerzes hat sich bei uns auch die wiederholte therapeutische Lokalanästhesie (= Betäubung bzw. Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) wie bei der Akutbehandlung sehr bewährt. Manchmal werden auch in der schmerzseitigen Hinterkop fregion Schmerzen angegeben; in diesem Fall blockieren (= betäuben) wir dann auch die Ner ven occipitales major und minor. Optimal ist diese Behand lung unter stationären Bedingungen, weil dann diese Behand lung konsequent 2x täglich, auch an Wochenenden, über einen Zeitraum von 2-3 Wochen durchgeführt werden kann. Unter dieser Behand lung fallen in der Regel die Schmerzat tacken zunehmend milder aus, um im Idealfalle allmählich wegzubleiben.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen beim Clus terkopfschmerz:
Anders als z.B. bei der Mig räne spielen bei Clusterkopfschmerzen psychische Faktoren eine eher untergeordnete Rolle, so daß diesbezüglich nur allgemeine Maßnahmen empfohlen werden können, so z.B. ein Schmerzbewältigungstraining. Transkutane Nervenstimulationen mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) haben nur selten einen positiven Effekt.

1.3c Der Vollständigkeit halber muß hier noch das clusterähnliche Sunct-Syndrom aufgeführt werden. Dabei kommt es zu 15 bis 120 Sekunden lang anhaltenden, einseitigen Sch merzattacken um das Auge herum, begleitet von konjunktivaler Injektion (= Sichtbarwerden feiner Blutgefäße im Auge als Folge von Blutfülle), Lakrimation (= Tränenfluß) und Nasenträufeln. Zusätzlich besteht ein gleichseitiges Gesichtschwitzen, das aber meist nur gering ausgeprägt ist. Auch kann es zu einem Lidödem (= Schwellung des Augenlides infolge einer Flüssigkeitsansammlung) kommen.
 

1.4  Primäre Cephalgien, die weder dem Mig räne- noch dem Clus terkopfschmerz zuzuordnen sind

Unter diesem Begriff fassen wir scheinbar eigenständige Kop fschmerzbilder wie die ver tebragene oder zervikogene Cephalg ie (= von der Halswir belsäule ausgehende Kop fschmerzen) oder auch sog. neu aufgetretene Dauerkop fschmerzen, Ans trengungs-Kop fschmerzen, Okzipitalisneuralgie (= Nervenschmerz im Bereich des Hinterkopfes) oder Hemicrania continua (= anhaltender Halbseitenkopfschmerz) zusammen.
Allen Formen gemeinsam ist die sehr variablen Krankheitszeichen, so daß eine eindeutige Diagnosezuordnung in vielen, wenn nicht in den meisten Fällen, willkürlich ist. Oftmals ist nicht einmal eine sichere Abgrenzung gegen Mig räne - oder vasomotorische Kop fschmerzen (= von Blutgefäßen ausgehende Kop fschmerzen) möglich.

Zervikogene Kop fschmerzen (vertebragene Kop fschmerzen):
Der Unterschied zu Kop fschmerzen vom Spannun gstyp dürfte nur darin bestehen, daß mit dem Begriff "ve rtebragen" (= wirbelsäulenbedingt) lediglich auf eine mögliche Ursache bzw. einen Zusammenhang hingewiesen wird. Die Schmerz ausstrahlung verläuft vom Nacken aufsteigend zur Stirn hin, nicht selten tritt gleichzeitig ein Nacken-Schulter-Arm-Syndrom auf.

Okzipitalneuralgie:
Die primäre, idiopath ische (= als eigenständige Erkrankung auftretende) Okzipitalisneuralgie ist selten. Es treten einseitig einschießende Kop fschmerzen im Versorgungsgebiet des N. occipitalis major auf (Hinterkopf bis Scheitelhöhe). 
Die Diagnose einer Occipitalisneuralgie wird durch eine probatorische (= zur Klärung der Diagnose durchgeführte) Nervenblockade mit z.B. 1-3 ml Mepivacain (z.B. Scandicain®1%) (= mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) gesichert. Wie bei der Trigeminusneuralgie liegt häufiger eine atypische Form vor, gekennzeichnet durch meist einseitig auftretende Kop fschmerzen und längerfristige Schmerzepisoden bis hin zu Dauerschmerzen.

Hemicrania continua (anhaltende Halbseitenkopfschmerzen):
Diese Cephalg ieart soll stets einseitig und seitenkonstant als Dauerkopfschmerzen auftreten. Differentialdiagnostisch (= um herauszufinden um welche Kop  fschmerzform es sich handelt) zu verwerten ist, daß diese Beschwerden nur auf Indometacin (z.B. Indomet ratiopharm®) ansprechen (Sjastaad 1984). Vermutlich handelt es sich hierbei ebenfalls um Cephalgien vom Stannungstyp, allerdings halbseitig auftretend.

Raeder-Syndrom:
Diese Kop f schmerzen sind im Versorgungsgebiet des Nervus ophthalmicus (= oberer Gesichtsnerv) lokalisiert. Die Symptomatik ist den Clusterkopfschmerzen ähnlich.

Neck-tongue-Syndrom (Nacken-Zungen-Syndrom):
Diese Kop f schmerzen treten attackenartig einseitig hinterkopfbetont auf und sind von einer unangenehmen Hypästhesie (= herabgesetzte Empfindlichkeit) der gleichseitigen Zunge nhälfte begleitet. 
Die Ursache ist nicht eindeutig geklärt, es wird eine Subluxation (= unvollständige Ausrenkung) des Atlanto-Axial-Gelenkes (= das untere Kopfgelenk zwischen dem 1. u. dem 2. Halswirbel, ermöglicht Dreh bewegungen des Kopfes) vermutet (Bogduk 1981). Zur Schmerztherapie eignet sich eine engmaschige Blockadeserie des Ganglion cervicale superius (= eine vegetative Schaltstelle, paarig im hinteren Rachen bereich).

Neu aufgetretene Dauerkopfschmerzen (engl.: new daily persistent headache):
Unter dieser Cephalgieform leiden etwa 0,2 der Bevölkerung.
Die Abgrenzung vom (chronischen) Spannungskopfschmerz ist schwierig und auch nicht unumstritten. Auch bei dieser Cephalg ie können milde migräneartige Begleiterscheinungen auftreten, so. z. B. Photo- und Phonophobie (= Licht- und Geräuschempfindlichkeit) oder auch Übelkeit, allerdings kein (regelmäßiges) Erbrechen. Neu aufgetretene Kop fschmerzen weisen mindestens zwei der folgenden Eigenschaften auf:

• beidseitige Lokalisation,
• drückend oder einengend, nicht pulsierende Schmerz qualität,
• leichte bis mittelschwere Schmerz intensität,
• keine Schmerzverstärkung durch körperliche Routineaktivität wie z.B. Gehen oder Treppensteigen.

Ursächlich ist häufig eine vorausgegangene Infektion (= Eindringen von Mikroorganismen, z.B. Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten in den Mensch, wo sie haften bleiben und sich vermehren -n. Roche-). Schon in den ersten Beschreibungen wurde auf einen Zusammenhang mit Virusinfekten hingewiesen (Vanast et al. 1987).
Die Kopfschmerzbehandlung erfolgt wie bei Spannungskopfschmerzen.

Kopfschmerztherapie:
Die Schwierigkeit genereller Therapieempfehlungen liegt darin, daß Cephalg ien in allen möglichen Variationen auftreten, sowohl hinsichtlich der Intensität als auch der Periodizität (= zeitliches Auftreten). 
Die Kop fschmerz-Charakteristika sind nicht nur von Patient zu Patient verschieden, sondern können sich auch im Verlauf der Erkrankung beim selben Patienten ändern, so daß dann jeweils die aktuelle Behand lung angepaßt werden muß. Hinzu kommt, daß die verschiedensten Behandlungsmaßnahmen sehr unterschiedlich wirken können. Was bei einem Patienten wirksam ist, muß dem anderen noch lange nicht helfen, auch wenn scheinbar Diagnose und Symptomatik (= Krankheitszeichen) übereinstimmen. Letztlich gilt es also, für jeden Kop fschmerz -Patienten eine optimale individuelle Behand lung zu erarbeiten, was sehr zeitaufwendig sein kann.

Medikamentöse Kopfschmerzbehandlung: Die Behand lung des primären (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführenden) Kopfschmerzes mit Medikamenten ist und bleibt angesichts mangelnder kausaler (= ursächlicher) Therapiemöglichkeiten eine Notlösung, weshalb im Hinblick auf die Nutzen-Risiko-Relation die Arzneimittelverordnung ständig überprüft und der aktuellen Leidenssituation des Patienten angepaßt werden muß. 
Genaue Kenntnisse über Nebenwirkungen und Kontraindikationen (= Gegenanzeigen) sind für eine optimale Behand lung unabdingbare Voraussetzungen. Grundsätzlich gilt, daß Schmerzm ittel möglichst nicht auf Dauer verabreicht werden sollen. Die Gefahr einer Gewöhnung oder gar Abhängigkeit wird durch Verordnung von Kombinationspräparaten noch gefördert. Besonders gefürchtete Beimischungen sind Barbiturate, Kodein und Ergota min.

Akuttherapie bei Cephalgien: 
Für die Behand lung primärer (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführende) Kop fschmerz en haben sich folgende Analgetika (= Schmerzmittel) bewährt: Acetylsalicylsäure (z.B. ASS-ratiopharm®, Aspirin®), Paracetamol (z.B. ben-u-ron®) und sog. nichtsteroidale Antirheumatika wie z.B. Ibuprofen (z.B. Brufen®, Dolgit®). Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Zusätzlich kann die Gabe eines zentralen Muskelrelaxans (= ein Mittel zur Muskelentspannung), z.B. Baclofen (z.B. Lioresal®) hilfreich sein. Der akute Kop fschmerz vom Spannun gstyp spricht auch auf Ergotamingabe an. Hinsichtlich der Verordnungshäufigkeit bestehen aber die gleichen Bedenken wie bei der Mig ränetherapie. Bei unzureichender Wirkung von Acetylsalicylsäure oder Paracetamol kann auch Metamizol (Baralgin®, Novalgin®) versucht werden. Die i.v. Applikation (= in eine Blutader verabreicht) (langsam) führt zu einem schnellen Wirkungseintritt. In seltenen Fällen kann allerdings die gefürchtete Agranulozytose (= Zerstörung bestimmter Blutzellen) auftreten. 
Alternativ kommt aus der Gruppe der zentral wirksamen (= im Rückenmark bzw. Gehirn wirkenden) Schmerzm ittel beim Kop fschmerz vom Spannun gstyp noch Tramadol (z.B. Tramal®) in Frage, evtl. in Kombination mit einem peripher (= direkt im Schmerzbereich) wirkenden Schmerzm ittel. Tilidin, selbst in Verbindung mit Naloxon (Valoron N®) hat nach unseren Erfahrungen immer noch ein gewisses Suchtpotential. Eine Entwöhnung bzw. ein Entzug ist manchmal sehr schwierig ist manchmal sehr schwierig.
Opioide oder Opiate (= morphinähnliche Schmerzmittel) sollten eher zurückhaltend verordnet werden.
Oftmals kann mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) in Form von Nervenblockaden (= Nervenbetäubungen) und Infiltrationen dominanter Schmerzareale prompt Schmerzfreiheit erzielt werden. Nicht selten ist zu beobachten, daß auch bei einmaliger Anwendung die Wirkung deutlich über die Wirkdauer des verwendeten örtlichen Betäubungsmittels hinaus anhält.

Behand lung bei subakuten oder chronischen Cephalgien:
Zur Behand lung subakuter (= eher mäßigen) oder chronischer Cephalg ien haben sich verschiedene psychotrope Substanzen (= Mittel, die auf die Psyche einwirken) (z.B. Doxepin, Maprotilin) sehr bewährt. Primär kommen sie dabei wegen ihrer schmerzdistanzierenden Wirkung zur Anwendung. Maprotilin (z.B. Ludiomil®) kommt bei uns am häufigsten zur Anwendung und ist wegen der ausgeprägten dämpfenden Wirkung besonders für unruhige Patienten geeignet. Amitriptylin (z.B. Saroten®) ist stärker stimmungsaufhellend und mäßig dämpfend. Amitriptylinoxid (Equilibrin®) ist eine biochemische Vorstufe des Amitriptylins und gilt als besser verträglich. Doxepin (z.B. Aponal®, Sinquan®) eignet sich zur vegetativen Harmonisierung, wirkt ausgesprochen depressionslösend und dämpfend. Diese Substanz eignet sich auch zur Abschirmung eines Arzneimittelentzuges. Die Dosierung erfolgt generell einschleichend. 
Die genannten tri- und tetrazyklischen Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen, aber auch bei Cephalgien hilfreich) können auch im Sinne einer Kop fschmerz vom Spannun gstyp-Prop hylaxe (= Vor beugung) eingesetzt werden. Oftmals behalten wir diese Medikation nach einer erfolgreichen Behand lung für weitere 2-3 Monate bei, allerdings in reduzierter Dosierung (z.B. nur abends). 
In hartnäckigen Fällen hat sich die zusätzliche, niedrig bis mittel dosierte Verabreichung eines Neuroleptikums (= Mittel zur Beeinflussung der Psyche) bewährt. Wir bevorzugen Levomepromazin (Neurocil®) in der Dosierung 3x3-15 Trpf. Levomepromazin wirkt psychomotorisch (= hinsichtlich Psyche und Bewegungsabläufe) stark dämpfend, so daß es in Kombination besonders mit dem ähnlich wirkenden Maprotilin vorsichtig dosiert werden muß.

Die Wirksamkeit von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken) wie Methysergid (Deseril®), Lisurid (Cuvalit®) und Pizotifen (z.B. Sandomigran®, Mosegor®) ist beim Kop fschmerz vom Spannun gstyp durch Studien bisher nicht belegt. Auch die Wirksamkeit der Beta-Blocker (= blutdrucksenkende Mittel, aber auch nachgewiesen hilfreich bei Mig räne) wie z.B. Propanolol (z.B. Dociton®) und Metoprolol (z.B. Beloc®) ist beim Kop fschmerz vom Spannun gstyp wissenschaftlich bisher nicht eindeutig nachgewiesen, sie können dennoch versucht werden. 
Besonders bei Vorliegen einer "migränoiden" (= migräneähnlichen) Begleitsymptomatik (= z.B. Übelkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit) ist als letzter Therapieversuch auch der Einsatz von Triptane denkbar. 
Zur Therapie der Occipitalneuragie eignen sich Antikonvulsiva (= Mittel gegen die Fallsucht) so z.B. Carbamazepin (z.B. Tegretal®). Oft besser wirksam sind aus dieser Gruppe Gabapentin (z.B. Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®), aber auch erheblich teurer. 
Das Mittel der Wahl bei Hemicrania continua (= anhaltender Halbseitenkopfschmerz) und bei der paroxysmalen Hemikranie ist Indometacin (z.B. Indometacin-hexal®).

Therapeutische Lokalanästhesie bei Cephalgien:
Die Behand lung mit lang wirkenden Lokalanästhetika (= örtliche Betäubungsmittel) Bupivacain, Etidocain) hat sich in der Behand lung des primären (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführender) Kopfschmerzes sowohl bei akuten als auch bei subakuten oder chronischen Schmerzzuständen bei uns bewährt (Le eser et He fermann, Schmerzklinik Bad Mergen theim 1990). Dabei werden (stationär 1 bis 2 mal täglich) alle Ner ven, die an der sensiblen Versorgung des Schmerzbereichs beteiligt sind, an ihrem Austrittspunkt mit 1-2 ml blockiert. Zusätzlich werden, falls betroffen, die Aurikulotemporalis- Region (= Schläfengegend) und korrespondierende Triggerpunkte (= Schmerzreizpunkte) infiltriert. Von besonderer Bedeutung sind die myofaszialen (= von Mus keln und deren Gewebsumhüllung ausgehende) Triggerpunkte. 
Bei hinterkopfbetonten Schmerzbildern, auch mit mehr oder weniger deutlicher Beteiligung der Halswir belsäule, führen wir in gleicher Sitzung tiefe Infiltrationen der angrenzenden Mus kulatur mit insgesamt etwa 4- 6 ml durch. 
Beim halbseitigen Kop fschmerz vom Spannun gstyp ist auch die wiederholte Betäubung des Gangl ion stel latum (= vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) mit einem langwirkenden Lokalanästhetikum hilfreich. Im chronischen Stadium, aber auch beim episodenhaften (= von Zeit zu Zeit auftretenden) Kop fschmerz vom Spannun gstyp, wenn die schmerzfreien Intervalle nicht zu lange anhalten (z.B. nicht mehr als 1 Woche), ist diese Behand lung um so wirkungsvoller, je häufiger sie angewendet wird. Als optimal erwiesen sich zwei Sitzungen pro Tag über einen Zeitraum von ca. 10-20 Tagen, was in der Regel allerdings organisatorisch meist nur stationär möglich ist. Nicht selten kann eine anhaltende deutliche Schmerzlinderung, oft auch Schmerzfreiheit, manchmal sogar schon nach wenigen Sitzungen erreicht werden. Unter einer solchen intensiven therapeutischen Lokalanästhesie kann in der Regel auch ein Schmerzmittelentzug erfolgreich durchgeführt werden, sofern das Abusus- (= Mißbrauch-) oder Abhängigkeitsverhalten tatsächlich auf eine Schmerzbelastung und nicht etwa auf ein psychisches Suchtpotential zurückzuführen ist.

Nichtmedikamentöse Behand lung bei Cephalgien:
Wie bei der Migränebehandlung werden die folgenden Methoden vorwiegend ergänzend eingesetzt, teilweise sind sie aber auch unverzichtbare Bestandteile der Gesamttherapie.

• Bei der Punkteauswahl zur Akupunktur dominiert das Lenkergefäß, ein Meridian, der hinter dem After beginnt und sich über die Spitze der Dornfortsätze der Wirbelsäule, über die Schädelmitte bis zur Oberlippe erstreckt. Empfohlen werden hauptsächlich die Punkte 19, 23 und 25; zusätzlich Punkte des Gallenblasen-Meridians im Kopfbereich, so z.B. 3 und 20 (Kossmann et al. 1986).
• Auch die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat sich bei Cephalg ien bewährt. Mit dieser Methode lassen sich häufig Schmerzm ittel einsparen, oftmals kann auf zusätzliche Schmerzmitteleinnahme sogar verzichtet werden.
• Wenn Cephalg ien mit Störungen im Bereich der Halswir belsäule einhergehen, ist in der Regel die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (Fango, Wärmeapplikationen usw.) sowie Krankengymnastik hilfreich. Besonders zu empfehlen sind Autoelongationsübungen. 
• Manchmal kann auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kop f-/Halsbereich eine deutliche Verbesserung erzielt werden. 
• Bewährt hat sich auch die wiederholte oberflächliche Kältebehandlung im Nack en- / HWS -Bereich, evtl. auch unter Einschluß der angrenzenden Schultermuskulatur. 
• Im Rahmen einer Kurmaßnahme ist bei Kop fschmerzen auch eine Hydrotherapie in Form von Wechselbädern und / oder Kneippschen Güssen empfehlenswert. 
• Auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale) kann bei Cephalg ien hilfreich sein.
• Auch bei chron ischen Cephalg ien hat sich die Vermittlung von Entspannungstechniken (Progressive Relaxation nach Jacobson, Autogenes Training) sehr bewährt. Bei streß induzierten Kop fschmerzen ist ein Streßbewältigungstraining hilfreich.

2. Sekundäre oder symptomatische Cephalgien:

Dieser Begriff bezeichnet einen Kop fschmerz, der als Symptom (= Krankheitszeichen) auf eine faßbare organische oder psychische Ursache zurückzuführen ist. Die schematische Gliederung der möglichen Ursachen orientiert sich der besseren Übersicht wegen im folgenden am Symptom "Kop fschmerz ".

2.1. Cephalgien als (zunächst) einziges Symptom:
Diese Gruppe umfaßt mögliche Ursachen, bei denen typischerweise ein Kop fschmerz überhaupt oder zunächst als einziges Krankheitszeichen auftritt. 
Differentialdiagnostisch (= zur Abgrenzung gegenüber anderen Erkrankungen) wichtig innerhalb dieser Gruppe: "Psyc hogener" Kop fschmerz. 
Nach Soyka (1989) gibt es kein spezifisch psyc hogenes (= rein psychisch bedingtes) Kop fschmerzsynd rom. Das "Ad-Hoc-Commitee" definierte den "psyc hogenen" Kop fschmerz als halluzinatorische Sinnestäuschung oder Ausdruck einer Konversionsneurose ohne peripheren Schmerzmechanismus. Die Kritik an dieser Definition setzt bei letztgenanntem Kriterium ein, gibt es doch einen primären Kop fschmerz, bei dem auch kein peripherer Schmerzmechanismus bekannt ist. Insgesamt gesehen dürfte ein rein psyc hogen verursachter Kop fschmerz relativ selten sein, wenngleich wir ihn in der Klinik recht häufig sehen (ca. 3-4% aller Patienten mit chronischen Cephalg ien). Dies ist jedoch darauf zurückzuführen, daß sich in einer Schmerzklinik naturgemäß Patienten mit therapieresistenten Cephalg ien häufen.

2.2. Cephalgien als Begleitsymptom (= zusätzlich auftretendes Krankheitszeichen):
Neben einem Kop fschmerz sind in der Regel weitere Symptome für die exakte Diagnose richtungsweisend. Die Kenntnis der möglichen Krankheitsbilder ist allerdings wichtig, da manchmal auch in untypischer Weise ein Kop fschmerz als zunächst einziges Symptom auftreten kann. Außerdem gilt es, andere Begleitsymptome nicht zu übersehen.

2.2.1 Arteriitis temporalis (Arteriitis cranialis) (= En tzündung der Schläfenschlagader): Ursache ist die Riesenzellarteriitis (Riesenzellenarteriitis), die vorwiegend neben der A. temporal is (= Schlagader an der Schlä fe) auch die A. carotis externa (= äußere Halsschlagader) und die A. centralis retinae (= Schlagader im Auge) befallen kann. Die anhaltend bohrende, in ihrer Intensität wechselnde Kop fschmerzen, hauptsächlich im Schläfenbereich, treten meist im Rahmen eines allgemeinen Krankheitsgefühls auf. Häufig bestehen auch Muskelschmerz und Gelenkschmerz. Anhaltende Schläfenschmerzen sprechen relativ gut auf wiederholte Infiltrationen im Ausbreitungsgebiet des N. auriculotemporalis mit lang wirkenden Lokalanästhetika (= örtlichen Betäubungsmittel) an.
Bei Befall der Kaumuskulatur tritt die typische Claudicatio mastica toria (= Kaumuskelschwäche) auf. Die Blutsenkung ist regelmäßig stark erhöht. 
Schon der Verdacht auf eine Ar teriitis temporalis zwingt wegen der Gefahr der Erblindung (Befall der A. centralis retinae) zur sofortigen Kortisonbehandlung. Der Nachweis der Krankheit erfolgt histologisch (= durch Gewebeuntersuchungen).

2.2.2 Folgende internistische Krankheiten können, wenn auch relativ selten, mit Cephalg ien einhergehen: Schilddrüsendysfunktion, Nebenniereninsuffizienz, Hypoglykämie, Hyperparathyreoidismus, Hypophysenadenom, Anämien, Panzytopathien, Leukämien, Angina pectoris, Aorteninsuffizienz.

2.2.3 Exogene Intoxikationen (= durch äußere Ursache entstandene Vergiftungen) (Soyka 1980): 
Eine Vielzahl von Noxen (= schädliche Substanzen) können Cephalg ien auslösen. Manche Autoren (z.B. Bing 1948) bezeichnen dieses Schmerzbild als vasomotor ischen (= von den Blutgefäßen ausgehende) Kop fschmerz. Die Schmerzsensationen nehmen meist innerhalb von Stunden zu, der Schmerzcharakter wird oft als dumpf, bohrend und pulsierend angegeben. Häufige Lokalisation: hinter den Augen, an S tirn, Schlä fen und ringförmig um den ganzen Schädel. Die Schmerzdauer hängt von der Dauer der Exposition (= Zeitdauer der Gifteinwirkung) ab.
Häufig liegt auch eine Mitbeteiligung des autonomen (= unwillkürlichen) Nervensystems in Form von Herzsensationen, Hyperhidrosis (= starkes Schwitzen) oder Schwindelgefühl vor. Die Vorgeschichte zeigt häufige Wiederholung des Beschwerdebildes.

Medikamente. Bei dieser Gruppe treten Cephalg ien als Begleitsymptom oft schon in therapeutischer Dosierung auf, so daß man dann allenfalls von einer relativen Intoxikation (= Vergiftung) sprechen kann. 
Folgende Wirkstoffe sind besonders zu erwähnen: Tetrazykline, Nitroglyzerin, Nalidixinsäure und Indometazin. Nicht selten klagen Frauen über Cephalg ien bei gleichzeitiger Kontrazeptiva- Medikation (= Antibabypille). Vitamin A -Überdosierung, oft als Folge einer Selbstbehandlung, ist ebenfalls zu erwähnen. 
Auch Schmerzmittelmißbrauch kann auf Dauer zu Cephalg ien (Schmerzmittelkopfschmerzen, Analgetikakopfschmerzen) führen. Häufig werden sogenannte "rezeptfreie" Schmerzm ittel im Rahmen einer Selbstbehandlung bevorzugt. Verstärkend wirken Tranquilizer (= Mittel zur Beruhigung) oder barbiturathaltige Arzneimittel. 
Die sog. kritische kumulative Wochendosis (= Menge die sich in einer Woche anhäuft), bei deren Überschreiten die Ausbildung eines durch Medikamente hervorgerufenen Kopfschmerzes droht, beträgt für Koffein 340 mg, Barbiturate 210 mg, Paracetamol 1875 mg, Pyrazolonderivate 1025 mg, Codein 60 mg und für ASS (= bekannt als Aspirin) 1750 mg (Diener 1993). Es ist zu bedenken, daß sich hinter der Diagnose "Schmerzmittel-Kop fschmerzen" auch eine Mig räne, Kop fschmerzen vom Spannungstyp oder sogar Kombinationskopfschmerzen verbergen können. 
Der Entzug von Analgetika verursacht häufig den typischen Ent zugskopfschmerz, der etwa zwischen 3 und 10 Tagen anhält. Meist bestehen vegetative Begleitsymptome wie Schwindel, Übelkeit, Schlaflosigkeit, aber auch innere Unruhe. Auffallend ist, daß der Schmerzm ittelkopfschmerz ungleich häufiger bei Patienten auftritt, bei denen die ursprüngliche Schmerzquelle, wegen der Schmerzm ittel überhaupt eingenommen wurden, ebenfalls ein Kop fschmerz ist. Diese Beobachtung läßt vermuten, daß Kopfschmerzpatienten hinsichtlich der Ausbildung eines Schmerzm ittel-Kopfschmerzes deutlich empfindlicher reagieren als Patienten, die wegen anderer, nicht im Kop f lokalisierter, chronischer Schmerzsyndrome einen Schmerzmittelabusus betreiben.
Ähnliches gilt auch für den Analgetikaent zugskopfschmerz. Diesen sehen wir hauptsächlich bei Patienten mit chronischen Cephalg ien. Ergota min-Mißbrauch führt ebenfalls zu einem andauernden Kop fschmerz, der sich bei Migränikern dem ursprünglichen Schmerzbild aufpfropft, wodurch ein Kombinat ionskopfschmerz entsteht. Die sog. kritische kumulative Wochendosis (= Menge die sich in einer Woche anhäuft) liegt für Ergotamintartrat bei 5 mg und für Dihydroergotamin bei 7 mg (Diener 1994). Der Ent zug von Ergota min verursacht analog zum Schmerzmittel-Entzug ebenfalls Beschwerden, vor allem aber treten in dieser Phase heftigste Migräneattacken gehäuft auf.

2.2.4 Post traumatischer Kop fschmerz:  
Der sogenannte post traumatische (= nach einer Verletzung auftretende) Kop fschmerz kann prinzipiell nach jeder Verletzung im Kop f-/Nac kenbereich auftreten. Weder die Art der Ve rletzung noch das Ausmaß der Gewebsdestruktionen korrelieren mit der Intensität und der Dauer dieses Kopfschmerzes. So kann ein vergleichsweise harmloses Schleudertrauma (Beschleunigungsverletzung) ohne objektivierbare krankhafte Veränderung zu einem heftigsten Kop fschmerz führen, während Patienten mit einem ausgedehnten Schädelbasisbruch nach Ausheilung völlig kopfschmerzfrei sein können. Hinsichtlich Intensität, Periodizität (= zeitliches Auftreten) und Lokalisation (= Ort an dem die Schmerzen empfunden werden) gibt es ebenfalls keine Gesetzmäßigkeiten. 
Post traumatische Cephalg ien können sowohl als Kop fschmerz vom Spannun gstyp als auch als Mig ränekopfschmerz oder gemischt, im Bereich der St irn und/ oder am Hinterkop f betont, auftreten. Häufiger sehen wir Patienten, die typische Symptome eines Kopfschmerzes vom Spannun gstyp angeben, der aber während einer örtlichen Betäubung der den Schädel versorgenden Ner ven nicht wegbleibt. In diesen Fällen muß angenommen werden, daß die Störung von den Hirnhäuten ausgeht, da das Hirngewebe ja schmerzunempfindlich ist. Besonders ein längerer, verletzungsbedingter Leidensweg kann die Ausbildung einer psychischen Überlagerung (Hypochondrie, Neurotizismen) begünstigen.
Eine erwähnenswerte Besonderheit des post traumatischen Kopfschmerzes ist die dysau tonome Kephalg ie. Einseitige, attackenartige Schmerzsensationen mit vegetativer Beteiligung, teilweise auch Mydriasis (= weite Pupille) und Sehstörungen, kennzeichnen dieses Schmerzbild.

Behand lung bei sekundären (= auf eine Grundkrankheit zurückzuführenden) Cephalgien:
Grundsätzlich gilt es, die herausgefundene Schmerzursache ursächlich zu behandeln bzw. zugrundeliegende Noxen (= schädliche Stoffe) wegzulassen. Intermittierend (= zeitweilig), bis z.B. eine kausale (= gegen die Ursache gerichtete) Behand lung wirksam wird, können Schmerzm ittel verabreicht werden. 
Kann die ursächliche Krankheit nicht oder nicht mehr erfolgreich therapiert werden (z.B. fortgeschrittener Hirntumor), können Behandlungsmaßnahmen wie beim primären Nicht- Mig räne- oder Clus terkopfschmerz versucht werden. 
Die Behand lung bei der Arteriitis temporalis (teilweise auch als Arteriitis cranialis, Arteriitis granulomatosa, Riesenzellenarteriitis oder Riesenzellarteriitis bezeichnet) (= En tzündung der Schläfenschlagader) besteht in sofortiger Verabreichung von Kortikosteroiden. Als Einstiegsdosis werden 100mg Prednisolon täglich empfohlen, jeweils nach 5 Tagen wird dann um 10 mg reduziert. Der therapeutische Fortschritt kann an der Blutsenkung ersehen werden. 
Wenn ein Analgetikamißbrauch (= Schmerzmittelmißbrauch) tatsächlich auf ein chronifiziertes Schmerzsynd rom und nicht etwa auf ein eigendynamisches Suchtpotential zurückzuführen ist, besteht die Behand lung des daraus resultierenden Analget ikakopfschmerzes in sofortigem Absetzen des Schmerzmittels und nicht etwa in ausschleichender Dosisreduzierung. Da mit dieser Maßnahme ja die Schmerzquelle, wegen der die Schmerzm ittel überhaupt eingenommen wurden, nicht ausgeschaltet wird, muß die Behand lung derselben mit anderen Mitteln fortgesetzt werden, denn es macht ja wenig Sinn, in dieser Situation wieder auf (andere) Schmerzm ittel zurückzugreifen. Als alternative Behand lung eignet sich in besonderem Maße die wiederholte Verabreichung eines langwirkenden örtlichen Betäubungsmittels (z.B. Bupivacain) in Form der therapeutischen Lokalanästhesie. Parallel zum Ent zug verordnen wir zur Abschirmung möglicherweise auftretender vegetativer Entzugserscheinungen Trimipramin (z.B. Stangyl®), initial i.v.. 
Nicht selten besteht gleichzeitig auch ein Benzodiazepin-Mißbrauch. Eine diesbezügliche Entzugssymptomatik kann mit Carbamazepin oder Valproinsäure behandelt werden (Apelt et al. 1992). 
Die Ent zugsbehandlung bei Analgetikaabusus (= Schmerzmittelabusus bzw. -mißbrauch)  erfordert intensive ärztliche Interventionen, was in der Regel nur im Rahmen einer stationären Behand lung durchführbar ist (Schmerzklinik).

Der "psyc hogene" (= psychisch verursachte) Kop fschmerz sollte stationär psychosomatisch orientiert behandelt werden. Da die betroffenen Patienten fast regelmäßig auf einer körperlichen Ursache ihrer Schmerzen "bestehen", ist es nicht sinnvoll, sofort in die Psychotherapie einzusteigen, man riskiert damit nur, daß der Patient die Behand lung abbricht. Indem wir mit einer täglichen therapeutischen Lokalanästhesie im Kopfbereich beginnen, geben wir dem Patienten das Gefühl, daß auch wir an die körperliche Entstehung seiner Schmerzen glauben. Gleichzeitig aber bestehen wir darauf, daß der Patient an Einzelentspannungsübungen wie z.B. autogenem Training teilnimmt, was meist auch eingesehen und toleriert wird. Der Psychotherapeut, der auch das autogene Training durchführt, erhält so die Gelegenheit, die Patienten kennenzulernen und Vertrauen zu bilden, um auf dieser Basis allmählich in psychologische / psychotherapeutische Interventionen einsteigen zu können.
Hilfreich ist auch eine 3-4 tägige psychovegetative Entspannung durch eine sogenannte "Schlafkur". Zur wiederholten Schlafinduktion verwenden wir 1-2 mg Flunitrazepam (z.B. Rohypnol ®), zusätzlich geben wir 1-2 mal täglich 40 mg Prothipendyl (Dominal forte ® ). Eine weitere Interventionsmöglichkeit bietet die Verabreichung psychotroper schmerzdistanzierender Substanzen (= Mittel zur Behan dlung der Psyche, aber auch bei Cephalgien hilfreich).

3. Kombinat ionskopfschmerz (kombinierte Cephalgien):

In der Klinik sehen wir den Kombinationskopfschmerz immer häufiger, wobei eindeutig die Kombination eines primären (= als eigenständiges Krankheitsbild auftretenden) (hauptsächlich Mig räne) mit sekundären (= als Folge einer Erkrankung oder "Vergiftung" auftretenden) (hauptsächlich Analgetikakopfschmerzen) Kop fschmerzen dominiert. Bei Beteiligung eines Schmerzm ittelkopfschmerzes kann oftmals die Ursprungskomponente erst nach einer En tzugsbehandlung diagnostiziert werden, weil erst dann die ursprüngliche spezifische Symptomatik wieder in den Vordergrund rückt. Kombinationskop fschmerzen treten fast immer als Dauerkopfschmerzen auf.

Die Kombinationen

1. Mig räne und Kop fschmerz vom Spannun gstyp, wobei die einzelnen Komponenten entweder gemeinsam oder zeitlich voneinander getrennt auftreten können. Da die Einzelsymptome fließend ineinander übergehen können, lassen sich nicht in jedem Falle die Einzelkomponenten trennen. Häufig kommen die Patienten mit der Hilfsdiagnose "migränoide Kephalg ie" (= migräneartige Cephalgien).

2. Mig räne und Schmerzm ittel-/Ergota minkopfschmerz. Bei dieser Kombination dominiert als zweite Komponente aufgrund eines Schmerzm ittel- oder Ergota minabusus (= mißbräuchliche Anwendung von Ergota min) ein vasomotor ischer (= von Blutgefäßen ausgehender) Schmerztyp, also dumpf und pulsierend. Ein unflankierter Ent zug des Ergotamins (= in dem als alleinige Maßnahme das Ergota min weggelassen wird) führt häufig zu statusartigen (= anhaltenden) Migränean fällen.

3. Spannun gs- und Schmerzm ittelkopfschmerz. Anamnestisch trat der ursprüngliche Kop fschmerz vom Spannun gstyp früher sehr häufig, oft täglich auf und zwang so zu häufiger Schmerzmitteleinnahme, wodurch sich schleichend zusätzlich ein Schmerzm ittelkopfschmerz ausbildete. Aktuell geben die Patienten meist Dauerkopfschmerzen mit wechselnder Intensität an.

4. Andere Kombinationen sind möglich, jedoch seltener, so z.B. vertebragene Kop fschmerzen (= von der Halswirbelsäule ausgehende Kopfschmer zen)  und Schmerzm ittel-Kop fschmerzen.

Behand lung bei kombinierte n Cephalgien:

1. Zur Behand lung der Kombination von Mig räne und Kop fschmerz vom Spannun gstyp gilt als Mittel der Wahl die parallele Medikation mit einem Beta-Blocker (= eigentlich ein Blutdruckmittel, wirkt aber auch gegen Mig räne) und einem Antidepressivum (= Mittel gegen Depression, u.a. aber auch bei Cephalgien hilfreich). Wir bevorzugen Propanolol (z.B. Dociton ®), 160-240 mg/d und Maprotilin (z.B. Ludiomil ®), bis 150 mg/d. Für die akute und subakute Behand lung hat sich die therapeutische Lokalanästhesie (= Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) im Kopfbereich bewährt. Je nach aktueller Schmerzsituation können auch Schmerzm ittel verabreicht werden.

2. Bei allen kombinierte n Cephalg ien, die mit einem Schmerzm ittel- oder Ergota minabusus (= mißbräuchliche Anwendung von Schmerzmittel bzw. Ergota min) einhergehen, wie die Kombinationen Mig räne und Schmerzm ittel- oder Ergota minkopfschmerz, steht zunächst die Ent zugsbehandlung im Vordergrund. Wegen des gefürchteten Entzugskopfschmerzes sollte die Behand lung stationär in einer Schmerzklinik erfolgen. 
Nach unserer Erfahrung läßt sich ein Ent zug besonders erfolgreich mit Trimipramin (z.B. Stangyl ®) (= ein Mittel primär zur Behan dlung der Psyche, wirkt aber auch bei Cephalgien lindernd) bewerkstelligen. Der sonst ca. 3-10 Tage anhaltende Ent zugskopfschmerz spricht in der Regel zuverlässig auf die wiederholte (1 bis 2 mal tägliche) therapeutische Lokalanästhesie im Kopfbereich an. 
Die Behand lung mit einem örtlichen Betäubungsmittel ist in dieser Situation die optimale Lösung, da es wenig sinnvoll ist, den Ent zugskopfschmerz wieder mit (anderen) Schmerzmitteln behandeln zu wollen. Da die therapeutische Lokalanästhesie auch zur prophylaktischen (= vorbeugenden) Migränetherapie geeignet ist, tritt die ursprüngliche Mig räne nach einem erfolgreichen Ent zug oft nur noch in abgeschwächter Form auf. 
Bei nicht ausreichender Wirkung kann immer noch zusätzlich ein Betablocker (= Blutdruckmittel, das auch bei Mig räne hilft) (z.B. Propanolol) oder ein Serotonin-Antagonist (= ein dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkendes Mittel) verabreicht werden.

3. Die Behand lung der Kombination Spannun gs- und Schmerzm ittelkopfschmerz erfolgt analog zu 2. Zunächst beginnt man wieder die Ent zugsbehandlung mit Trimipramin (Stangyl®) unter dem Schutz einer wiederholten therapeutischen Lokalanästhesie (= Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel). Im Zuge einer stationären Behand lung führen wir diese dann 2x täglich noch ca. 10-14 Tage konsequent weiter. 
Zur Zur Schmerzprophylaxe (= Schmerzvorbeugung) des Span nungskopfschmerzes ist die Einleitung einer schmerzdistanzierenden psychotropen Medikation (= Mittel zur Behan dlung der Psyche, wirkt aber auch bei Cephalgien) sinnvoll. Dazu tauschen wir dann später Trimipramin (z.B. Stangyl®) gegen Maprotilin (z.B. Ludiomil®) oder Doxepin (z.B. Aponal®) aus.

4. Vom Prinzip her gelten die beschriebenen Therapiemaßnahmen auch für andere Kombinationen. Ist eine Komponente ein Schmerzm ittelkopfschmerz, so erfolgt immer zunächst der Ent zug, danach wird das ursprüngliche Kop fschmerzsyndrom behandelt. In der Praxis ist es allerdings oft nicht einfach, einen Kombinat ionskopfschmerz zu erkennen, besonders wenn eine langjährige chronische Verlaufsform vorliegt. 
Auch wenn wir nicht sicher sind, daß ein Schmerzm ittel- (oder Ergota min-) Kop fschmerz vorliegt, dies aber aufgrund des aktuellen Medikamentenverbrauchs theoretisch möglich erscheint, führen wir die beschriebene Ent zugsbehandlung durch, wobei wir die gewohnte, bisherige Schmerzmittelmedikation sofort absetzen. Nicht selten bleibt ein Kop fschmerz nach dieser Behand lung völlig weg, so daß dann nicht einmal mehr im nachhinein eine differenzierte Diagnose gestellt werden kann.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Betäubung bzw. Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) im Bereich des Kopfes zur Ent zugsbehandlung:
Blockade aller Ner ven, die an der sensiblen Innervation (= Versorgung) des Schmerzbereichs beteiligt sind (infrage kommen die Ner ven supraorbitales, occipitales majores et minores), mit 1-2 ml z.B. Bupivacain 0,25-0,5% an ihren Austrittspunkten, 1 bis 2 mal täglich. Zusätzlich werden, falls betroffen, die Aurikulotemporalis- Region (= Schlä fenbereich) und korrespondierende Triggerpunkte (= Schmerzreizpunkte) infiltriert. Von besonderer Bedeutung sind die myofaszialen (= Mus keln und deren Gewebsumhüllung betreffende) Triggerpunkte. 
Bei hinterkopfbetonten Cephalg ien, auch mit mehr oder weniger deutlicher Beteiligung der Halswir belsäule, unabhängig davon wie der Kop fschmerz nach den obengenannten Kriterien klassifiziert wurde, führen wir in gleicher Sitzung tiefe Infiltrationen der paravertebralen (= an die Wir belsäule angrenzenden) Mus kulatur mit insgesamt etwa 4- 6 ml durch.